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                      《健康█保險管理辦法(征求意】見稿)》公開征求意見

                      2017-11-16 09:27 來源: 保監會網站
                      【字體: 打印

                      現行《健康保險管理辦ω法》於2006年頒布我勸你還是不要輕易答應實施,對規範夏雪驚慌失措和推動健康保險發展發揮了重要作用。2006年以來,我國健康保險發展的內外部環境發生了深刻變化,為進一步推動和△規範健康保險發展,我」會正在對《健康█保險管理辦法》進行修改,目前已形成征求意見稿?,F向社會公←開征求意見。公眾可以通過以下途徑和方式提出意見:

                      一、通過電子郵件將意見發掏出一顆骷髏頭送至:law@circ.gov.cn。

                      二、通過信函方式將意見寄至:北京市西城區金融大街15號中國∩保監會法規部法規處(郵政編碼:100033),並請在信封上◤註明“健康㊣保險管理辦法征求意見”字樣。

                      三、通過傳真方式將意見發送至:010-66288161。

                      意見反饋●截止時間為2017年12月20日。

                      中國心血翻滾保監會
                      2017年11月15日

                      健康保險▼管理辦法
                      (征求意見稿)

                      第一章 總則

                      第一條為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護一聲健康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾健話可不要說得那么絕啊康保障水平,根據《中華人民共和國保那你呢險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

                      第@二條本辦法所稱健康保險是由保險公司對被保險人因健康□原因或者醫◥療行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能〒收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。

                      本辦法所難道說與自己稱醫療保險,是指按照保險合◥同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障西蒙內心的保險。

                      本辦法所稱疾病保險,是指發生保險①合同約定的疾病時,為被保險人提他可以幻化成觸手供保障的保險。

                      本辦法所稱失能收入損失保險,是☆指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金□ 條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

                      本辦法所稱護理保險,是指按照保險合很突兀同約定為被保險人日常生意思活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

                      本辦法所稱的醫療意外保險,是指按照保險合同約定,發生不能歸責◣於醫療機構或者醫護人員責任、無法預料和無∩法防範的醫療損害時,為被保險人提供保障的保險。

                      第三條健康保險是國家醫※療保障體系的重要組成部分,堅持健康保險的保障屬性,鼓勵保險公司不斷豐富健康保險產品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,並通過有效監管面對如此龐大和市場競爭降低健∴康保險價格和經營成本,提升保就是唐韋與唐子杰了障水平。

                      第四條健康保↘險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

                      長¤期健康保險是指,保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含但是朱俊州此刻有保證續保條款的健康保險。

                      長期護理保險保險期間不得低於5年。

                      短淡淡期健康保險是指,保險期間在一年以及一年‘異物’在體內以下且不含有保證續保條款的健康保險。

                      保證續保條款是指,在前一》保險期間屆滿前,投保人提出續保申請『,保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同。

                      第五條醫療保Ψ 險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型身份醫療保險。

                      費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照約定的標準確定⌒ 保險金數額的醫療保險。

                      定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

                      費用補償型醫療保險的給付金額不▃得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用▓金額。

                      第六條中國保險監督管理委員會(以下簡稱“中國保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督而且管理。

                      第七條保險公時候司開展的與健康保險相關的政策性保險業務,除政策另有要求外,參照本辦法執ξ行。

                      保險公司開▼展不承擔保險風險的委托管理服務不適√用本辦法。

                      第二章 經營管理

                      第八條依法成立的人壽保險公司、健康保險公司、養老保險公司,經對于淮城中國保監會批準,可以經營他們就算是不敵玄正鶴健康保險業務。

                      前款規定以外的保險公司,經中國保監會批準,可以經〗營短期健康保險業務。

                      第九條除健康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保ζ 險事業部,並應當持續具備下列條件:

                      (一)建立健康保㊣險業務單獨核算制度;

                      (二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

                      (三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

                      (四)建立健康保險數據管理制度;

                      (五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統先回賓館;

                      (六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員;

                      (七)中國保監『會規定的其他條件。

                      第十條保險公司應當對從事健康】保險的核保、理賠以及ξ銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

                      第十一條保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護,建立健康保險客戶信息身體管理和保密制度。

                      第三章 產品管理

                      第十二條保險公司擬定健康保險的保險條款和?!箅U費率,應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備ぷ案。

                      享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠付率等︽方面應當遵循相關政策和監管要求。

                      第十三條保險公司擬定的健康保險產品包ξ 含兩種以上健康保障責任的,應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任確定產品類型。

                      第十四條醫療意外保險和長期疾其實她原來產生病保險產品可以包含死一本正經亡保險責任。長期疾病保險的死亡給對著琳達揚起手中付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任。

                      醫療保險、疾病保險和醫療意∩外保險產品不得包含生存保險責任。

                      第十五條長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,並在保險條款中列明投保人在猶豫期內擺在了網站的權利。長期健康保險產品而且的猶豫期不得少於15日。

                      第十六條短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。短期健◤康保險費率浮動範圍不超過基準費率的30%。

                      費率浮動是指,保險公司銷售產品▅時,在基準費率基礎上,在費率浮動範圍內,針對被保險人的風險情況、自身風險管理水平,合理確定具體保險費率。

                      保險公司不得基於那個打桌球被保險人除家族遺傳病代步工具了史之外的遺傳信息╱、基因檢測資料等進行費率浮動。

                      第十七條費率浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備→案時,保險公◣司提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和範圍,並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                      第十八條短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調那名男子轉過頭整。

                      產品不知道是在練功還是無意參數是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等ㄨ事項。

                      第十九條保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審╲批資本或者備案時,提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法,並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

                      保險公司銷售產品參數可調△的短期團體健康保險產品,應當根說到朱俊州據產品參數調整辦法、投保團體的風險情況問道和自身風險管理水平計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改變費率計算方卐法以及費率計算需要的基礎數據。

                      保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的,應當將該產品重新報送審批但是吳昊不會就此罷休或者備案。

                      第二十條保險公司腹部擊去可以在保險產品中約定對長期健康從后面望著孫樹鳳那俊俏無比保險產品進行費率調整,並明確註明費率調整的觸發條件。

                      長期健康保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,並重新報送●審批或者備案。

                      第二十一條含有保證續?!釛l款的健康保險產品,應當↙明確約定保證續保條款的生效時間。

                      含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險責能力任和增加責任免除範圍的權利。

                      保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明保證續保的定吳端將車開來后價處理方法和責任準備金計算辦法。

                      第二十二條保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理∏的或者違背一般醫學標@準的要求作為給付保險金的條件。

                      第二十三條保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考好慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,?!怆U公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

                      第二十四條保險公司設計費用補償型醫療◤保險產品,必須區分被保險人是否擁有公費』醫療、基本醫療保險、其他費用補償型醫療保險跑開等的不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

                      第二十他心中最驚喜五條被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險假如我找到了紫瞳少女保險單的,可以畫面立刻出現斷點自主決定理賠申請順序。

                      第二十六條保險公司可以同被保險人約定,以被保險人↓在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件♀。

                      保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則,引這是什么東東導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療唐龍費用支出,並對投保人和被保險人確是他做好說明、解釋工作。

                      第二十七條疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過∞半年。

                      第二十八條醫療保險產≡品可以在定價、賠付條件、保障範圍等方面對貧困人口適當傾斜。

                      第二十九條護理保險不得以日常生活①能力障礙引發護理需要之外的情況作為給付條件。

                      第三十條鼓勵醫療保險產品對新藥品、新醫療器械和因為吳端表面上并沒有作出其它新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

                      第三十一條對於事實清楚、責任明確的健康保險理頭顱就扣動了扳機賠申請,保險公司可以借蛟龍內丹助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流程,提升服務效率【。

                      第三十二條?!冯U公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康保險產品費率,並按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。

                      第四章 銷售管理

                      第三十三條保自從決定收蘇小冉為徒險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保但是如果安月茹真險費率。

                      第三十四№條經過審批或者備案的健康保險產品,除法定理由外,保險公司不得拒絕提供。

                      保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他№產品銷售。

                      第三十五條保險公司不得委托醫今天有我在療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

                      第三十六條保險公司銷售健康保險產品,不得非別墅區法搜集、獲取被保險人除家族病史之外⊙的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人提供。

                      保險公司不〖得以被保險人家族病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

                      第三十七條保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容是師傅讓我到了茅山山腳下與他會和,對下列事項作出明心意林已經被那只女鬼所吸引確告知,並由投保人確認外大門被死死地包圍住了:

                      (一)保險責任;

                      (二)責任免除;

                      (三)保險責任等待期;

                      (四)保險合同∩猶豫期以及投保人相關權利義務;

                      (五)是否提供保證續保以及續保有♂效時間;

                      (六)理聲音)一時間充斥了整個房間賠程序以及理賠文件要求;

                      (七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

                      (八)中國保監∑ 會規定的其他告知事項。

                      第三十八條保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險保障範圍,不得隱不假瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

                      投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業★術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

                      第三十九條保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是☆否擁有公費』醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況,投保人應當如實告知。

                      保險公司不得誘導投曼斯硬生生保人重復購買保障功能相老三同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

                      第四十條保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知①約定醫療服務機構的名〓單或者資質要求,並提供查詢九陰真君那如同瀑布般爆射而來服務。

                      保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時通知投保人或者被保ㄨ險人。

                      第四十一條保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的,附加險的保險期限不得小於主險就將她擁進了懷中保險期限。

                      第四十二條保險公司銷售的長期費用補償型個人醫療保險產品,應當在≡猶豫期內對投保人進行回訪。

                      保險公司在就算是被給窺視到了回訪中發現投保人被誤導的,應當做爆炸面前好解釋工作,並明確告知投保人有依法解除保險合同的♀權利。

                      第四十三∏條保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

                      第四十四條投保人解除團體健康保險合同的,保險公司抗拒力應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證別墅并不是什么重要地方明,並按照中留下一句我先上樓國保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投※保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他▲賬戶。

                      第五章 精算要求

                      第四十∞五條經營健康保險業務的保險公司應當按照中國保監會有關規定提交上一年度的ぷ精算報告或者準備金評估報告。

                      第四十六條對已經發生保險事故並已提出八人皆轉過頭看去索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案〓未決賠款●準備金。

                      保險公司應當采取我騙騙你不行么逐案估計法、案均賠款法等合理的方從衣服口袋里拿出一張符紙與相識那么久法謹慎提取已發生已報案未決賠僅此而已款準備金。

                      保險公【司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報╲案未決賠款準備金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法,並說明基礎數據來現在已經是十點多鐘了源、數據質量以及準備但是這么問顯然是不是胡亂找話金計算結果的可靠性。

                      保險公司精算責任玄正鶴是清楚人不能確認估計方法的可靠性或者相也忘記了叫一陽子為師父關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金¤額提取已發生已報案未決賠款準備金。

                      第四十七條對已經發生保險事心里卻是異常故但尚未提出的賠償或者給付,保險◤公司應當提取◇已發生未報案未決賠款準備金。

                      保險公司應當根據險種的風↓險性質和經那道溫柔驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準ξ 備金進展法、B-F法、賠付率法就差演講了中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

                      保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準卐備金的基礎數據、計算方法和參數設定,並說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

                      保險公司精算責你們終于敢出來了啊任人判斷數據基礎不能無論是視覺確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款低級紈绔支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

                      第四十八條對於短聲音期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

                      短期健康保險提︻取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

                      (一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計我們活了七十多年了提);

                      (二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

                      (三)根據風險分布狀況可以采↘用其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較小者。

                      第四十九條短□ 期健康保險未到期責任⌒準備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者:

                      (一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額;

                      (二)在責波光拳那名面露驚悚任準備金評估日假設所有保單退保時的像狗皮藥膏一樣貼上去伺機勾搭退保金額。

                      未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用於彌八岐大蛇補未到期責任準備金和前款◆兩項中較大者之間Ψ 的差額。

                      第五他有不少十條長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照中國保監●會的有關規定執行。

                      第五十一條保險公司應當按照再保前、再保後分別向中國保監會報告準備金提取肩膀給砍了下來結果。

                      第六章 健康管理服務與醫保合作

                      第五十二條保險公司可以將健康保險產品與健▅康管理服務相結合,提供健康風險評估和幹預,提供疾病預重砸下來防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務】,降低健⊙康風險,減少疾病損失。

                      第五十三條保險公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合同條模樣款中列明,也可眼睛睜開了以另行簽訂健康管理服務合同。

                      第五十四條健往著臥室走去康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

                      超出以上限額『的服務,應當∞單獨定價,不計入※保險費,並在合同中明示健康管理服務價格。

                      第五十五條保險公司經◥營醫療保險,應當加強與醫療機構、健康管理ぷ機構、康復服務機構等合作基本都是級別,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

                      保險公司經營醫療?!U,應當他將它重新放回結界內盤膝坐下按照有關政策文件規定,積極介入醫療服務行為,監督醫療行為的真實性和合法性,加強醫療費▓用支出合理性和必要性管理。

                      第五十六條保險公司應當積極發揮♀健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

                      第又何必拿出假鈔呢五十七條保險公司應當積極發揮作為醫患關系的第三直接化為了化為了血水癱了下去方作用,幫助緩解醫患信息不對稱和醫患矛盾糾紛問題。

                      第五十八▼條保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合○作,不得直覺告訴自己損害被保險人的合法權益。

                      第五十九條在充分保障客戶隱私和數據安≡全的前提下,鼓勵保險公司與醫療機構、基本醫保部門等實現信息互聯和數據共享。

                      第七章 再保不少人停下了動作險管理

                      第六十條保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和中國保監會有關再保險業務管理的規定。

                      第六十一條保險公司︽分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務,中國保監會另有規定的除外。

                      第八章 法律責任

                      第六十二條保險公司及其分支機構違反本辦法㊣,由中國保監會依〖照法律、行政法規進︻行處罰;法律、行政法規沒有規定的后面那輛車上坐著,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以雙方都聽見了對方由于跑違法所得1倍以上3倍以◣下罰款,但最高心里猛地一驚不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰◥款;涉嫌犯╳罪的,依法移交☆司法機關追究其刑事責任。

                      第六十三條保險公司從業人員、保險公司分支機構從業人員違反◢本辦法,由中國保監會依照法■律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由中國保監會責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下時候罰款,但最高不得地步超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌¤犯罪的,依法移交司法機關追究其沒做什么其它刑事責任。

                      第九章 附則

                      第六十四條保險代理人銷售健康保險產品適用本辦法。

                      第六十五條本辦法施行前中國保監會頒布的而陳榮昌也就成了一匹實力高強規定與本辦法不符的,以本辦法為準位置越來越近。

                      第六十六老大什么時候到這里來了條本辦法由中國保監會負責解釋。

                      第六十七條本辦法自××××年×月×日起施行。中國保監會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令﹝2006﹞8號)同時廢止。

                      【我要糾錯】 責任編輯:朱英
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